在脑损伤患者的康复治疗中，经常会遇到摄食－吞咽障碍的问题，其发生率因统计数字是否包括急性期一过性吞咽障碍而高低不一。
合并摄食－吞咽障碍的患者容易引起脱水及营养不良，并且还会经常发生吸入性肺炎，气管阻塞，特别是老年患者，即使轻微的误咽也可能导致严重的呼吸系统疾患。而且，为使患者尽早地进行康复训练，也必须改善其摄食－吞咽功能，以摄取足够的营养，使之具备必要的体力。

【吞咽的发生机制】

吞咽动作分为口腔、咽、食道3个时相，对摄食－吞咽障碍的评价，一般分为以下6个阶段。
1．l 对食物的认识
是食物入口之前的阶段。意识水平低下的患者，即使见到食物亦无任何反应；精神不能集中、对食物反应冷漠的患者，在进食时则极易发生误咽。
1．2 细食
口唇及前齿协调地适应食物和餐具的形态，将食物纳入口中。口唇闭合不良的患者不能顺利地将食物纳入口中即使将食物送入口腔，亦多又漏出。
1．3咀嚼及食块形成
在口腔内，食物与唾液混合，形成容易吞咽的形状（食块），其形成经过因食物的形态而异。流质饮食原本就易于吞咽；果冻、粥类等半流质食物需通过“推压咀嚼”（舌体上下活动，使晃镌谏嘤胗搽裰浔煌蒲埂⒓匪椋┬纬墒晨椋还烫迨澄镌虺巴蒲咕捉馈蓖猓剐琛澳ニ榫捉馈保ㄉ嗵遄笥一疃⑹故澄镌谧猿萆夏ニ椋┮孕纬墒晨椤＞捉朗保买⒆錾舷隆⒒匦硕耸比砜缬肷喔洌谙坎浚┍账苊馐澄锝胙什俊Ｈ绻捉涝硕⑹晨榈男纬杉氨３植荒芩忱瓿桑蚴澄锘蛘弑秽襦鹜滔拢蛘咴谕萄史瓷湟鹬氨懔魅胙什俊?
1．4食物入咽（口腔相）
咀嚼完成以后，舌上举，食块沿硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发吞咽反射的部位，随之，口唇闭锁，下颌固定不动，发生吞咽动作。如果咀嚼后不能将食块顺利地送至舌根，可嘱患者头后仰，或仰卧，利用重力的作用促进食块抵达舌根部入咽。
l．5食块通过咽部（咽相）
食块抵咽，旋即软胯和会厌分别闭锁该部与鼻腔、气管的通路，引起瞬间吞咽性呼吸停止，同时，舌报向咽后壁推压，咽壁产生蠕动，将食块送入食道。这一过程谓之吞咽反射，正常人完成该反射历时约0.5S。误咽是由于吞咽动作无力，食物吞咽不完全，残留于咽部的食物于呼吸时进入气管，或者由于吞咽反射动作失调，气管闭锁不全所致。
1．6食块通过食道（食道相）
食块进入食道后，由于食道内的负压作用，使食快沿食道不行入胃。

【评价】


通过6诊及患者主诉，在掌握基本资料的基础上，仔细观察患者进食情况，作出评价与诊断。对于咽部以下的正确评价，有赖于X钱造影检查。患者在进食过程中发生呛咳、声音变化、烟部不适感、食物残留感及食后咳嗽，一痰中混有食物、反复发作性肺炎等都是吞咽障碍的典型症状。对于食欲不振、进食时间延长、疲劳感、体重下降的患者，应注意确诊有无援食一吞咽障碍的问题。饮水试验是一种较方便、常用的鉴别方法。饮水试验的具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30ml且递给患者，瞩其如日常一样将水饮下，注意观察患者饮水经过，并记录所需时间，一般可分下述5种情况。
a．一饮而尽，无呛咳；
b．两次以上喝完，无呛咳；
c.一饮而尽，有呛咳；
d.两次以上喝完，有呛咳。
e．呛咳多次发生，不能将水喝完。
判断。①正常：a 5s之内；
②可疑:5s以上，b；
③异常：c,d，e。


评价时，应注意对摄食－吞咽过程中的每个阶段、口腔诸器官的活动、食块的形成程度，以及食物残留部位等进行详细地观察。此外，还应通过改变患者的体位、食物形态，以及餐具种类等观察其相应变化。
吞咽活动是一种极其快速且复杂的运动，因此，应用X线透视观察有时较困难，最好采用录像技术，以使反复观察，找出发生障碍的确切部位。一般用钡作为造影剂，将其调成流质或半流质，分别于会在坐位及30度66度半坐位对患者进行吞咽检查。VF检查对观察烟部以下的吞咽反射、软照、舌骨、舌根的活动、喉头的举上及闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有用，对确定有无误咽更是不可欠缺的有效的方法，一般常把呛咳看作是发生误咽的表现，但是有些危重患者，其喉头、气管的感觉功能低下，即使发生误咽亦不会出现呛咳，所以仅仅依靠临床观察是难以做出正确评价的。通过VP检查，还可以鉴别吞咽障碍系器质性或功能性，确切掌握吞咽障碍与患者体位、食物形态等的相应关系。此外，还应对患者进行构音、口腔器官，以及高级脑神经功能检查（包括失语、失行、失认、智力等），因为智力及认知功能低下等口腔功能以外的因素也可以导致摄食－吞咽障碍。详细、全面地评价，有助于有的放矢地制定康复训练计划。

【训练方法】


分为基础训练及摄食训练。基础训练是针对那些与摄食－吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进食的训练。

【摄食－吞咽障碍的综合训练】

1、 以口腔为主的吞咽功能训练：①发音训练:先利用单字单音进行训练,通过张闭口动作,声门开闭促进口唇肌肉运动和声门的闭锁功能。②舌肌、咀嚼肌运动:嘱患者深吸气后,使口腔充满气体后轻轻呼出;舌前伸、后缩,左右转动,舌尖抵下齿后转抵上齿,来回转动,闭口作上下牙齿互叩及咀嚼10次。如果患者不能自行舌运动时,可用纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头,进行上下左右运动,反复做10次,将舌放回原处,轻轻托住下颌,让患者闭口,以磨牙咬动10次。③吸吮训练:患者手清洁后放入口中,模仿吸吮动作,反复练习。以上训练分别于早、中、晚饭前进行,5～10min/次。
2、 以咽部为主的吞咽功能训练：①咽部冷刺激:用棉签蘸少许水冰冻后,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者进行空吞咽动作。②喉上抬训练:让患者微低头抬高舌后部,做吞咽动作或将喉头向上推拉,促进吞咽。③闭锁声门练习:患者双手压住桌面或墙壁的同时,练习大声发“啊”。以上训练3次/d,10～15min/次，待患者吞咽功能明显好转时再进行摄食训练。
3、 利用吞咽—言语诊治仪进行康复训练：适用于轻、中、重度吞咽障碍的患者，昏迷患者也可应用。其原理是通过输出电流，对喉返神经、舌下神经、吞咽神经等与吞咽、言语功能相关的神经进行刺激，缓解神经元麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，从而加强吞咽肌群、构音肌群的运动，缓解肌费用性萎缩，加强其功能，改善咽部血流，实现言语功能和吞咽反射弧的恢复与重建，1～2次/d。
4、 摄食训练：4～6级吞咽功能障碍时应进行摄食训练。能坐起的患者取坐位,颈部微向前屈,以减少食物返流及误吸,不能坐起者取30°半卧位,头偏向健侧。食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择,容易吞咽的食物特征为密度均一,有适当黏性,不易松散,通过咽及食管时容易变形,不在黏膜上残留,此外,还要兼顾食物的色、香、味及温度。先以少量(3～4ml)尝试,以后酌量增加,一般为20ml左右;对能够咀嚼而舌不能将食物送进口腔深处者,可用汤勺将食物送至舌根处,便于患者吞咽，待患者完全吞咽,口腔内无残留食物后再送入食物。
5、评价方法：参照才藤氏吞咽障碍7级评价法,由专人负责。每天记录患者的进食情况,包括进食所需时间、是否存在呛咳及误咽、进食量及种类等。以患者在入院和治疗后20d时吞咽障碍改变的程度评价临床治疗效果:痊愈:提高到7级,总积分达9～10分;显效:吞咽障碍提高3～5级,但未到7级,积分增加6～8分;有效:吞咽障碍提高1～2级,但未到7级,积分增加3～5分;无效:吞咽障碍无变化,积分增加≤2分。
2 结果 
两组患者治疗后的吞咽功能评分均较治疗前提高，但治疗组评分高于对照组(P＜0.05)，疗效优于对照组，见表1。表1 对照组与康复组疗效比较(例) 注：与对照组比较，①P＜0.05
3 讨论 
吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的症状，主要由于吞咽、迷走和舌下神经核性或核下性损害引起真性延髓麻痹和双侧大脑皮质或皮质脑干束受损引起假性延髓麻痹。表现为随意性舌运动时间延迟以及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低。及时有效的康复护理,可促进肌肉的灵活性和协调性，并提高神经系统兴奋性，刺激神经网络重生及侧支代偿,扩大皮质感觉区,从而最大限度地恢复吞咽功能,改善患者的生活自理能力。冷刺激可兴奋感觉神经纤维运动神经纤维，有效提高相应区域的敏感度,有助于强化吞咽反射,促进感觉的恢复和吞咽力度;唇、舌和咀嚼肌等肌肉运动,可提高吞咽反射的灵活性,防止咽下肌群发生废用性萎缩;通过声带内收训练改善屏气时声带闭锁功能,强化软腭肌力,阻挡食物进入气管;呼吸道训练有助于排痰和清除异物,有效咯出误咽物,防止吸入性肺炎，降低并发症。通过积极而系统的吞咽功能训练,有效地改善患者的吞咽障碍,提高了患者生存质量。
                                          北京中能建医院 内二康复科